Embarazo
 
 
Dr. Carlos Maria Rusconi.
 

┐Puede complicarse mi embarazo si soy Rh negativa?

El factor Rh: su importancia durante el embarazo
El objetivo es brindar información a la población acerca de:
  • que es el factor Rh
  • cual es su importancia durante el embarazo
  • que problemas pueden ocurrir en la madre y el niño
  • cual es la prevención
  • cual es el tratamiento



Durante el embarazo, todas las mujeres deben realizarse un test para conocer su grupo sanguíneo y el factor Rh.
El primero está representado por una letra, O (mas comúnmente conocido como cero) A, B o AB, en orden de frecuencia.
El segundo, o sea el factor Rh, refleja la presencia o ausencia de un "antígeno" llamado Rh en la sangre del individuo.



Dr. Carlos Maria Rusconi.



¿Qué es un antígeno?
Se llama antígeno cualquier sustancia que introducida en el organismo es capaz de inducir la producción de "anticuerpos" o sea defensas contra ese determinado antígeno que permanecerá en la memoria inmunológica del individuo y lo defenderá de futuros contactos con el mismo previniendo el desarrollo de enfermedades.

¿Que es el Factor Rh?
El factor Rh es una proteína que se encuentra en la superficie de los glóbulos rojos. Si ésta está presente se designa como factor Rh positivo mientras que su ausencia se designa como Rh negativo. El 85% de la población mundial es Rh positivo (Rh+). Un simple test realizado sobre una gota de sangre puede permitirnos conocer si una mujer embarazada es Rh negativa, es decir no tiene ésta proteína en sus glóbulos rojos.
La mujer Rh negativa no tiene ningún problema de salud ni diferencias con la mujer Rh positiva pero deben tomarse precauciones durante el embarazo.


¿Cuándo el factor Rh puede causar problemas?
Cuando una persona, hombre o mujer, es Rh negativa y toma contacto con sangre Rh positiva, genera anticuerpos anti-Rh que permanecen por años en la circulación, proceso denominado sensibilización al factor Rh.
Si una mujer Rh negativa tiene anticuerpos anti-Rh en su circulación, se dice que es Rh negativa sensibilizada lo cual no le genera inconvenientes salvo, como se mencionó anteriormente, cuando se encuentre embarazada.
Los anticuerpos anti-Rh atraviesan la placenta y pasan a la circulación fetal. Si el feto no tiene el factor Rh, o sea es Rh negativo, estos anticuerpos no afectaran su salud y el embarazo se cursara normalmente. Si en cambio el feto es Rh positivo, los anticuerpos anti- Rh se unirán al Rh ubicado en la membrana de los glóbulos rojos destruyéndolos y produciendo anemia.


¿Cuándo una mujer Rh negativa puede tener un hijo Rh positivo?
Cuando una mujer Rh negativa está embarazada, el factor Rh de su bebe dependerá del factor Rh del padre. Si el padre aporta para la concepción el factor Rh, el feto será en todos los casos Rh positivo mientras que si el padre aporta un gen sin el factor Rh el feto será negativo. De ello se deduce la importancia de conocer que posibilidades tiene el progenitor de contribuir con el factor Rh por lo que debe solicitarse su grupo y factor Rh.


¿Cómo comienza el problema?
Pequeñas cantidades de glóbulos rojos fetales pueden cruzar la placenta hacia la circulación materna. Cuando esto ocurre en una mujer Rh negativa con un feto Rh positivo, la embarazada desarrollara anticuerpos anti-Rh que, a su vez, pueden cruzar la placenta hacia la circulación fetal. La posibilidad de que ello ocurra es muy baja, alrededor de 1 de cada 200 casos. Sin embargo durante el parto este pasaje es más probable y es en este momento donde se produce con mayor frecuencia la sensibilización. Es por ello que durante el parto o cesárea de estas pacientes se torna necesario tomar recaudos para evitarla.


¿De que otra manera puede sensibilizarse una mujer Rh negativa?
El factor Rh es identificable en los glóbulos rojos fetales ya a las seis semanas de gestación, esto es dos semanas después de la falta del periodo menstrual. Si por alguna circunstancia la sangre fetal toma contacto con la circulación materna podría producirse la sensibilización. Esto es posible en tres circunstancias:

  • Aborto espontáneo
  • Aborto provocado
  • Embarazo ectópico

Aunque mucho menos frecuente hoy en día, una transfusión de sangre Rh positiva recibida por una niña o mujer Rh negativa puede ser el factor sensibilizante.


¿Cómo detectar a la paciente sensibilizada?
Lo mas precozmente posible luego del diagnóstico de embarazo, debe establecerse si la paciente está sensibilizada al factor Rh realizándole una prueba en sangre llamada Coombs indirecta. Si el resultado es positivo significa que los anticuerpos están presentes por lo que el feto podría verse afectado. Esta prueba puede titularse, es decir investigar que cantidad de anticuerpos hay en la madre. Aunque no siempre se corresponde, a mayor nivel de anticuerpos maternos mayor podría ser el grado de compromiso fetal.


¿Cómo se desarrolla la enfermedad?
Si la mujer se ha sensibilizado en un anterior embarazo sus anticuerpos anti -Rh pueden cruzar la placenta hacia la circulación fetal produciendo destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis) generándose anemia en el feto. Esta condición es llamada enfermedad hemolítica.
La anemia es responsable de una deficiente oxigenación fetal pero además al destruirse el glóbulo rojo se liberan pigmentos contenidos en el mismo llamados bilirrubina cuya acumulación en la cir-culación también es peligrosa. Ambos pueden ser responsables de daño neurológico en el recién nacido. El hígado fetal se transforma en un órgano formador de glóbulos para compensar esa ane-mia y disminuye la formación de proteínas entre ellas la albúmina. Esto determina en el feto acumulación anormal de líquidos en diferentes lugares como por ejemplo en la piel (edemas), en el abdomen (ascitis) en el tórax (derrame pleural - hidrotórax) y eventualmente en la membrana que recubre al corazón (derrame pericárdico).
Toda esta situación pone al feto en serio peligro de daño orgánico, neurológico e inclusive de muerte en la etapa fetal o neonatal (enfermedad hemolítica del recién nacido).


¿Cómo puede prevenirse esta enfermedad?
Como se mencionó, una prueba de Coombs indirecta en sangre materna permite conocer si la paciente ha desarrollado anticuerpos anti-Rh y debe ser realizada lo mas precozmente posible du-rante el embarazo. Si ésta es negativa debe repetirse al menos una vez durante cada trimestre para permitir conocer si ha existido sensibilización durante el embarazo (poco frecuente) o continua como "no sensibilizada". A los efectos de disminuir aun más la posibilidad de sensibilización durante el embarazo, en muchos casos se administra a la paciente alrededor de la semana 28 de gestación, una sustancia llamada inmunoglobulina anti-Rho (anti D) humana que tiene como objetivo im-pedir la formación de anticuerpos anti-Rh en la madre no sensibilizada. De la misma manera cuando una madre no sensibilizada tiene un niño Rh positivo, teniendo en cuenta que existe la posibilidad del pasaje de glóbulos fetales a la circulación materna, se aplica, en lo posible, antes de las 72 horas pos nacimiento, una dosis de inmunoglobulina anti Rho (D). Si el recién nacido es Rh negativo, la madre no necesita la aplicación de esta inmunoglobulina. El padre y el recién nacido no re-quieren administración de producto o sustancia alguna.
Esta inmunoglobulina anti Rho es eficaz para la prevención y segura para la salud materna. Los e-fectos colaterales de su inyección intramuscular son leve molestia en el sitio de la inyección y febrícula. Este tratamiento es muy efectivo pero solo para este evento. Futuros embarazos y partos necesitan de los mismos cuidados e indicaciones que el actual.


¿Existen otras indicaciones para la administración de inmunoglobulina anti Rho (D) (Ig anti Rho)?
Las pacientes Rh negativas no sensibilizadas deberían recibir una dosis de al menos 250mcg de Ig anti Rho (D) luego de;

  • Cada aborto, sobre todo si ha sido inducido, provocado y/o con maniobras instrumentales.
  • Un embarazo ectópico (fuera del útero).
  • Amniocentesis. Literalmente, la amniocentesis es la punción mediante una aguja de la cavidad amniótica (la "bolsa" en donde se encuentra el feto y el líquido que lo rodea y que es llamado "líquido amniótico") con el objeto de obtener una muestra del líquido para efectuar diferentes análisis de acuerdo a la necesidad. Como este procedimiento aumente la posibilidad de sensibilización, es necesario administrar la Ig anti Rho.


¿Cuál es el tratamiento si la mujer embarazada ya tiene los anticuerpos?
En estos casos ya no es necesario la aplicación de la Ig anti Rh.
La embarazada debe ser controlada por un profesional médico quien considerará a este embarazo como de "alto riesgo" y tomará medidas de prevención y control para minimizar el desarrollo de la enfermedad hemolítica. En los casos en los cuales el compromiso fetal es leve, el embarazo finalizará al final del noveno mes en coincidencia con la fecha calculada para un embarazo de término, mientras que cuanto más comprometido se encuentre el feto mas precozmente se finalizará el embarazo para evitar que la enfermedad siga desarrollándose dentro del útero y poder tratar al niño de una forma mas adecuada.
En algunos casos, el compromiso de la salud fetal es importante y todavía puede ser tan pequeño que no podría adaptarse a la vida extrauterina debido a su extrema inmadurez. En estos casos el médico puede tener la necesidad de realizar una transfusión de sangre al feto dentro de la madre. Este procedimiento conocido como "transfusión intrauterina" consiste en aportarle al feto glóbulos rojos del tipo Rh negativo, es decir sin el factor Rh, para que no sean atacados por los anticuerpos maternos y de esta manera mejorar la anemia y disminuir el riesgo fetal. De ser necesario, el médico evaluará la conveniencia de repetir la transfusión luego de algunas semanas hasta el momento en que el feto adquiera la madurez adecuada para ser extraído del útero.
Si bien es un procedimiento invasivo y por lo tanto no exento de riesgo, un profesional entrenado apoyado por un ecografista con experiencia suelen lograr resultados muy favorables.


¿Cuál es la evolución de los recién nacidos de madres Rh negativas sensibilizadas?
La evolución de estos recién nacidos es directamente proporcional al grado de afectación al momento del nacimiento. La anemia, la cantidad de bilirrubina circulante en su sangre y la presencia de edemas, ascitis y derrame pleural o pericárdico (ver mas arriba) marcarán el tratamiento a seguir y la posibilidad de supervivencia y calidad de vida futura.
Aquellos niños con menor compromiso muestran un color amarillento de la piel y solo requerirán "luminoterapia" (colocar al niño bajo una fuente de luz fluorescente para disminuir la cantidad de pigmento bilirrubina circulante) En casos más severos el neonatólogo realizará una "exanguino-transfusión " que consiste en reemplazar paulatinamente la sangre del recién nacido con sangre del mismo grupo pero sin el factor Rh en sus glóbulos, evitando que sean destruidos por los anticuerpos y mejorar la evolución
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