Curso Endocrinología Ginecológica - Domingo 30 9.00 a 11.00 Libertador C
Actitud del ginecólogo en la práctica clínica frente a los cuadros de anovulación crónica. Amenorrea. Algoritmos.
Dr. Sebastián Gogorza
Según Speroff, “..la amenorrea es la ausencia o el cese patológico de las menstruaciones, constituyendo un síntoma y no una enfermedad.” “...La ovulación normal requiere la coordinación de distintos sistemas en todos los niveles: central (hipotálamo-hipofisiario), las señales de feedback y respuesta propia ovárica. Este proceso de encuentra influenciado por el eje tiroideo, prolactinico y adrenal. El fracaso en este equilibrio resuelta un estado disfuncional..”
La amenorrea puede ser clasificada como: primaria, cuando la menstruación no se presenta a los 16 años, con una incidencia del 0,1 al 2,5% o secundaria que es la ausencia de menstruación durante 3 ciclos, con una incidencia del 1 al 5%.
Dentro de la amenorrea primaria, con caracteres sexuales secundarios ausentes, podemos encontrar dos situaciones a) hipogonadismo hipogonadotrófico, que representa el 30%, siendo las causas más importantes, la inmadurez del eje (10%), los prolactinomas (5%), el bajo peso, la anorexia (3%) o b) hipogonadismo hipergonadotrofico, que representa el 40%, siendo el síndrome más frecuente el de Turner (20%).
Cuando los caracteres sexuales secundarios están presentes, la ausencia congénita de útero y vagina es la causa más frecuente de amenorrea primaria.
Dentro de las causas hipotalámicas de amenorrea secundaria, se encuentran la anorexia nerviosa, el stress, el ejercicio extremo, los tumores del SNC y las enfermedades crónicas. Con respecto a las causas hipofisiarias, encontramos el síndrome de la silla turca vacía, el síndrome de Sheehan, los tumores hipofisiarios, las infecciones y las lesiones vasculares.
La disgenesia gonadal, y la falla ovárica prematura forman parte de las amenorreas ováricas.
Dentro de las uterinas, hallamos, el síndrome de Asherman, la presencia de tabique vaginal, la ausencia aislada de cérvix o vagina y la estenosis cervical.
Los síndromes que cursan con hiperandrogenismo (SOP, Cushing, HSC no clásica) pueden causar amenorrea.
Los estados hiperprolactinémicos patológicos, como los prolactinomas, el hipotiroidismo, la insuficiencia hepática y/o renal, el síndrome de Adisson, pueden presentarse en la clínica con alteraciones menstruales, dentro de estas, en un 20% se pueden presentar con amenorrea secundaria. El hipotiroidismo también es causa de anovulacion y alteraciones reproductivas.
El diagnóstico de las amenorreas, se realiza con una completa anamnesis, un exahustivo exámen físico, y con la realización de pruebas complementarias generales y con determinaciones hormonales.
Algoritmo diagnóstico:
SOP: Trastornos de ciclo menstrual. Síndrome metabólico.
Dra. Doris Rodríguez Vidal
El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino y metabólico heterogéneo y multifactorial que reconoce en su etiología factores de riesgo genéticos sobre los que actúan factores ambientales desencadenantes. Siendo la patología mas frecuente de la mujer en edad reproductiva (prevalencia 6-10%), debe sospecharse en las pacientes jóvenes que consultan por trastornos del ciclo menstrual e infertilidad, obesidad, hirsutismo o acné.
En su fisiopatología se reconoce: 1º) una disfunción gonadotrófica con incremento en la frecuencia de pulsos de GnRH, con mayor liberación de LH y relación LH/FSH >2, que condiciona un incremento de andrógenos ováricos, resultando en una disrupción de la foliculogénesis y 2º) anormalidades metabólicas caracterizadas por resistencia a la insulina con hiperinsulinemia compensatoria. La insulina estimula en forma sinérgica con la LH la producción ovárica de andrógenos y causa directamente atresia folicular temprana y arresto folicular. Consecuentemente, la anovulación resultante provoca una inadecuada proliferación endometrial. Asimismo, la hiperinsulinemia suprime la producción hepática de SHBG incrementándose los andrógenos libres ováricos y suprarrenales.
El SOP es un diagnóstico “por exclusión que se basa en la presencia de los parámetros clínicos mencionados y/o hiperandrogenismo bioquímico (testosterona libre elevada, disminución de SHBG y LH/FSH>2) y/o la presencia de ovarios poliquísticos por ultrasonido.
El SOP se asocia con obesidad en el 70% de los casos. Estas pacientes pueden desarrollar Síndrome metabólico con riesgo incrementado para diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular y mortalidad cardiovascular temprana. Este incremento de riesgo se relaciona con la obesidad, la insulino-resistencia, la dislipidemia y el incremento de grasa abdominal que estas mujeres presentan y no con la hiperandrogenemia.
El tratamiento del SOP supone un manejo integral del problema metabólico iniciando con cambios del estilo de vida ligados a la nutrición y la actividad física. Se ha observado que estas pacientes logran recomponer su ritmo menstrual normal y ovulación con la simple reducción de más del 5% del peso corporal. La utilización de drogas sensibilizadoras de la insulina, como la Metformina, contribuye a disminuir la hiperandrogenemia y a la regulación metabólica.
Bibliografía
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