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Curso Emergencias en Obstetricia - Lunes 31 14.10 a 16.10 Catalinas
Hemorragia obstétrica.
Manejo de transfusiones masivas
La hemorragia obstétrica grave es una patología potencialmente exanguinante y mortal, que requiere el accionar de un equipo médico multidisciplinario experimentado, disponibilidad de recursos y un protocolo diagnóstico y terapéutico adaptado para cada institución, como requisitos indispensables para lograr éxito terapéutico. Durante el periodo de sangrado activo, los objetivos del tratamiento por orden prioritario y de implementación simultánea, son: • control de la hemorragia • corrección del estado de shock • reposición de la masa globular • sustituir el consumo de los factores de coagulación y de las plaquetas • corrección de otros factores deletéreos como acidosis e hipotermia Para lograr los objetivos, el manejo racional del shock hemorrágico se asegurará mediante el control de los parámetros clínicos y hemodinámicos, incluyendo la medición de la presión venosa central, y la determinación del pH arterial y el grado de lactacidemia como indicadores indirectos de oxigenación tisular. Soluciones electrolíticas, reemplazarán pérdidas de hasta el 20 a 30% de la volemia. Esta reposición inicial se efectuará en forma precoz y suficiente siendo la cantidad a infundir tres veces o más el volumen del sangrado. Luego, la cantidad de reposición dependerá de la condición clínica de la paciente. Podrá asociarse soluciones coloides del tipo poligelina o almidón de bajo peso molecular en proporción de 1:3 con respecto a los cristaloides. En presencia de hemorragia aguda, el objetivo de la transfusión con glóbulos es restaurar la capacidad de transporte de oxígeno para cumplir con las demandas tisulares. El valor del hematocrito resulta de relativo valor para el cálculo de la reposición globular durante el período de sangrado activo. El umbral mínimo de hematocrito tolerable es individual, pero tomando a favor un margen de seguridad, podríamos afirmar que hemoglobinemias entre 7 y 8 g/dL resultarán adecuadas para una mujer con función cardíaca y respiratoria normal. Por cortos períodos, hematocritos por debajo de 20% resultaron bien tolerados en pacientes jóvenes, mientras se aseguró la volemia y la oxigenación. En situaciones de extrema urgencia, resultará válido indicar la transfusión de sangre isogrupo no compatilizada o bien grupo O factor Rh negativo. Pacientes con elevado riesgo de sangrado, podrán beneficiarse con la pre-donación, la hemodilución normovolémica pre-quirúrgica y el uso del recuperador celular (cell-saver). En todos los casos de descompensación hemodinámica se incrementará la fracción inspirada de oxígeno con el fin de optimizar la disponibilidad del mismo a nivel tisular. Se implementarán las medidas necesarias para conservar la temperatura corporal, teniendo en cuenta que la hipotermia provoca deterioro hemodinámico y afecta la coagulación. Estas medidas incluyen mantas térmicas, calefactores y entibiar los sueros antes de su administración. Al final del embarazo existe una disminución de las reservas de bicarbonato plasmático, que rápidamente se agotan en presencia de acidosis lactacidémica. La reposición de la volemia corrige con rapidez la acidosis, si la reserva funcional hepática se encuentra indemne. El uso de bicarbonato queda restringido a situaciones extremas con pH menor de 7,20 y en cantidad limitada hasta alcanzar ese valor. La hipocalcemia es infrecuente como causa de coagulopatía. Podrá presentarse cuando una transfusión masiva se efectúa con rapidez. El consumo de factores es desencadenado por el shock, la hipoxemia y la acidosis que activan el endotelio con liberación de numerosos intermediarios, a los que se suman la acción de sustancias tromboplásticas útero-placentarias. Todo el proceso culmina con el daño isquémico trombótico de los parénquimas y el sangrado múltiple. El objetivo del tratamiento por sustitución es lograr valores hemostáticos útiles, diferentes de los valores fisiológicos, suficientes para lograr una coagulación efectiva. El uso de factor VII activado recombinante queda limitado a situaciones particulares. |