Ficha de Inscripción - Titulo de Especialista
Por favor complete todos los datos
Seleccione la especialidad
Obstetricia
Ginecología
Ambas especialidades
Seleccione tipo de documento
DNI
LE
LC
Nro
.
Seleccione tipo de matrícula
Nacional
Provincial
Nro
.
Apellido
Nombre
Dirección
Código Postal
Localidad
Provincia
País
Teléfono
Particular
Celular
Teléfono Consultorio
Email
Año de Graduación
Universidad
Hospital donde trabaja actualmente
Servicio
Es miembro de SOGIBA
SI
NO
Seleccione la Categoría
Miembro Vitalicio
Miembro Honorario Plenario
Miembro Plenario
Miembro Titular
Miembro Correspondiente Nacional
Miembro Adherente
Miembro Asociado
CARGOS QUE EXIMEN DE EXAMEN
Jefe de Servicio designado por Concurso
SI
NO
Hospital
Profesor
SI
NO
Tipo
Titular
Adjunto
Universidad